Erstattung der Behandlungskosten

Liebe Patienten!

Transparenz und Nachvollziehbarkeit der Gestaltung der Privatpreise ist uns wichtig. Wie entstehen Privatpreise im Bereich der Physiotherapie? Es gibt keine Gebührenordnung für die physiotherapeutische Behandlung von Privatpatienten. Auch die Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ) hat nichts mit der Regelung von physiotherapeutischen Preisen zu tun. Es gilt ausschließlich das BGB im Sinne des Dienstvertrages.

Für die Preisgestaltung werden die verbindlich geltenden Tarife der Ersatzkassen ( VdeK ) gemäß § 125 SGB V in Vereinbarung mit verschiedenen physiotherapeutischen Verbänden ( IFK e.V. Bochum, VSK e.V. Berlin, VDB, ZVK, VPT ) als Ausgangssatz herangezogen und mit einem Faktor multipliziert.

Zusätzlich bildet die Gebührenübersicht für Therapeuten (GebühTh) eine weitere Orientierung für Patienten und Therapeuten.

Die Bemessung der Preise für physiotherapeutische Maßnahmen hängt von diversen Bedingungen ab.

Dazu zählen:

• Qualifikation der Therapeuten
• Therapiedauer
• Berufserfahrung
• Spezialisierung
• konsequente Fort,- und Weiterbildung
• Serviceleistungen wie zusätzliches Personal für Administration, Bereitstellung Handtücher/Decken, Getränke, aktuelle Zeitschriften, Parkplätze
• Ausstattung Räumlichkeiten
• Lage Praxis

Der Berufsverband der Physiotherapeuten hat daher die Höhe der Privatpreise auf den 2,3 fachen Satz festgelegt.

Das Landgericht Frankfurt am Main hat den 2,3 fachen Kassensatz als übliches Entgelt i.S.d. § 612 BGB bei physiotherapeutischer Behandlung von Privatpatienten bestätigt.

(Urteile des Landgerichtes Frankfurt am Main vom 16. Januar und 20. März 2002. Az: ZR 278/01 und Az: 2/1 S 124/01 )

Die von uns für Sie zu erbringende Leistung wird in der Regel durch Ihre ärztliche Verordnung festgelegt.

Als Gegenleistung wird zwischen Ihnen und uns eine Vergütungsvereinbarung fixiert.

Das bedeutet, der Behandlungsvertrag wird ausschließlich zwischen Ihnen - als Patient - und uns - als Leistungserbringer - geschlossen, nicht etwa zwischen uns und dem privaten Versicherer. Da wir Ihre Versicherungsverhältnisse nicht kennen, vermögen wir auch keine Auskünfte zu der Erstattungspraxis Ihrer privaten Krankenversicherung zu geben.

Demzufolge haben wir keinen Einfluss auf das Erstattungsverhalten Ihrer Versicherung. Leider kommt es gelegentlich zu Kürzungen der Erstattungshöhe durch einige private Krankenkassen. Das ist ärgerlich, denn die Krankenkassen suggerieren den Patienten häufig, ihr Therapeut „sei zu teuer“.

Dieses Verhalten erzeugt einerseits einen Vertrauensbruch zwischen Patient und Therapeut. Desweiteren ist es ein Versuch, den angemessenen Preis für Heilmittelleistungen mit unhaltbaren und schadenfeinigen Argumenten zu dezimieren.

Bei dem Versuch der Preissenkung beziehen sich die entsprechenden privaten Krankenkassen meist auf drei Hauptargumente:

Kürzung wegen angeblich „unüblicher Preise“

Dies ist nicht rechtens. Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass die Erstattung der Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen nicht abgelehnt werden darf, nur weil es „billigere“ Behandlungen gibt.

(BGH-Urteil vom 12. März 2003, Az: ZR 278/01)

Tipp:

Bitten Sie Ihre Krankenkasse Ihnen schriftlich ein aktuelles und repräsentatives Gutachten zu den ortsüblichen Preisen für den Standort Ihres Therapeuten zu zusenden. Wichtig ist dabei eine mindestens gleichwertige Qualifikation der Therapeuten, Behandlungszeit, Praxisausstattung, Lage und Serviceleistung zu berücksichtigen. Das kann Ihre Krankenkasse nicht?

Dann ist das Argument der „Ortsüblichkeit" hinfällig.

Kürzung wegen Überschreitung der Beihilfesätze

Das Bundesministerium des Inneren weist in seiner Pressemitteilung vom 7. Februar 2004 ausdrücklich darauf hin, daß die beihilfefähigen Höchstbeträge für Heilmittel nicht kostendeckend sind und dass aus Sicht des Dienstherrn eine Eigenbeteiligung für die Versicherten unumgänglich ist.

Einige Krankenkassen versuchen Ihren Versicherten zu suggerieren, der Beihilfesatz sei der in Deutschland übliche Preis und insofern maximal erstattungsfähig. Das ist schlichtweg falsch. Zur Beurteilung der „üblichen Vergütungen“ für physiotherapeutische Behandlungen dürfen nicht die staatlich festgesetzten Beihilfesätze herangezogen werden.

(Oberlandesgericht Karlsruhe, 6. Dezember 1995, 13 U 281/93 )

Vergleicht man zudem die vorgegebenen Minutenpreise für physiotherapeutische Leistungen, liegen die Beihilfesätze bei objektiver Betrachtung noch unterhalb aller Kassensätze:

Beispielhaft bezogen auf Leistungsposition „Manuelle Therapie" (Stand: Januar 2018)

Die Beihilfesätze sind seit Anfang der 1990 Jahre förmlich eingefroren. Allein schon deshalb - inzwischen gibt es den Euro :-) - sind sie nicht kostendeckend!

Kürzung wegen tariflicher Beschränkungen

Auch wenn Krankenversicherungsunternehmen für die Angemessenheit der Vergütung für physiotherapeutische Leistungen eigene Höchstsätze fest gelegt haben,berühren diese jedoch nicht das private Rechtsverhältnis und somit die Vereinbarung über die Höhe der Vergütung zwischen Therapeut und Patient. Auch hier können Sie die Entscheidung des Bundesgerichtshofes geltend machen (BGH-Urteil vom 12. März 2003, Az: ZR 278/01).

FAZIT:

Der privatversicherte bzw. beihilfeberechtigte Patient muss also mitunter damit rechnen, dass seine Aufwendungen möglicherweise nicht voll erstattet werden.

Wichtig ist jedoch das Wissen um die aktuelle Rechtsprechung, die grundsätzlich auf Seiten der Versicherten ist.

Gern bringen die Versicherungen gegenteilige Gerichtsentscheidungen als Argument gegen die volle Erstattungshöhe ein.

Diese Gerichtsentscheidungen jedoch sind nach unserem Wissen auf Amtsgerichtsebene getroffen und unterliegen den Entscheidungen des Oberlandesgerichtes und denen des Bundesgerichthofes.